삼킴 수기-음식덩이의 이동을 향상시키기 위한 기법

삼키는 동안과 삼킴 후 이완되기 이전에 후두 복합체의ㅏ 움직임이 최고 정점을 이루 때 수 초간 그 상태를 유지시키는 기법을 말한다. 의지적으로 후두 상승과 식도 조임근의 개방 시간을 연장하기 위해 고안되었다. 후두 복합체를 지속적으로 상승하도록 유지시켜 측면 인두변의 움직임을 오래 지속시키고, 인두의 최고 수축과 지속시간을 유지시키며, 턱밑 근육을 활성화시키고 혀 기저부와 후인두벽의 수축을 증가시키는 생리학적인 효과가 있다. 후두가 최대로 상승되었을 때 혀 기저부가 최대로 후인두벽 쪽으로 수축하게 되며 기도는 닫히게 된다. 또한 실제 음식을 삼킬 때 음식덩이가 안전하게 이동할 수 있는 시간을 벌어주는 보존적 방법으로 사용되기도 한다. 또한 인두 삼킴의 조화로운 움직임이 향상되며 혀 기저부가 후인두벽과 접촉하고 있는 시간도 연장시킬 수 있다. 이 기법을 시행하기 위해서는 손가락으로 후두부를 촉지한 상태에서 음식을 삼키게 하고 후두 상승이 최대로 이루어진 시점에서 2초 정도 유지하도록 한다. 특히 후두의 움직임이 거의 없거나 움직임을 이해하지 못하는 경우 수동적으로 후두를 잡아올려 치료사가 움직임을 가이드 해줄 수 있다. 그러나 환자가 후두가 상승된 위치를 정확하게 인식하고 손가락을 사용하지 않고도 구강과 인두의 수축을 이용해 의직적으로 후두를 올리는 것을 배울 수 있다면 방패연골을 손으로 잡아 올리지 말고 스스로 할 수 있도록 해야한다. 치료사는 "계속 유지하세요". 또는 "숨 쉬지 말고 멈추고 계세요", 라고 지시하며 삼킴 동안 최고의 높이에서 오랫동안 후두상승을 유지하도록 한다. 임상에서는 후두 복합체의 상승을 임상가나 환자가 스스로 확인할 수 있도록 표면근전도를 통한 바이오피드백을 이용하기도 한다. 후두 상승이 감소된 환자는 음식을 삼키고 난 후에도 잔여물이 기도 상부에 남아 있어 음식을 삼킨 후 호흡을 하면 후두가 열리고 이때 기도 상부에 남아 있던 잔여물들이 기도로 떨어져 흡인이 된다. 또한 반지인두조임근의 개방 시간이 감소된 경우, 부정확한 인두조임근의 수축 타이밍으로 인해 음식의 일부가 식도로 들어가지 못하고 후두덮개계곡에 고여 있다가 호흡시 기도로 들어가 흡인이 되기도 한다. 멘델슨 수기를 반복적으로 장기간 지속했을 때 반지인두조임근 개방에 효과가 있으며, 상부 식도 조임근의 열림 기간을 증가시키게 되면 식도에 음식물이 유입되는 양이 증가되고 조롱박오목에 남는 음식물의 양을 감소시킬 수 있다. 뇌줄기가 손상된 만성 삼킴장애 환자에게 집중적으로 멘델슨 수기를 시행하였을 때 단기간에 기능적 삼킴 능력이 회복되었고, 이 기법 단일 환자에게 적용시켜 삼킴 관련 근육의 근력 및 협응력 증진을 도모하였다. 또한 신경학적 손상으로 삼킴장애를 겪고 있는 58명에게 이 기법을 적용하였을 때 2/3가 구강 식이로 전환했다는 연구결과도 있다. 두경부암 환자에게 이 기법을 적용하였을 때 나타난 효과로는 혀 기저부의 압력이 증가되고, 압려그이 유지 기간이 증가되어 심킴 후 인두에 남는 음식물을 제거할 수 있었다. 이 기법은 혀 기저부가 후인두벽에 닿는 인두기 삼킴의 타이밍과 협응을 증진시켜 상부 식도 조임근의 열림을 증가시키고 기도를 보호하여 흡인을 감소시키는 것과 연관된다. 이 기법의 치료적 적용에 있어서 기간 및 횟수에 대한 표준화된 방법은 아직 제시된 바 없지만, 한 연구에서는 3주간 집중적으로 시행하였을 때 6명의 환자 전체를 구강 식이로 전화시켰으며, 또 다른 연구에서는 10번의 치료호기 적용하였을 때 45명의 삼킴장애 환자 중 87%의 환자에게 안전한 구강 식이를 가능하게 해 주었다는 보고한 바 있다. 이렇듯 멘델슨 수기는 다양한 임상 결과를 통하여 일반적인 삼킴장애 치료시 긍정적 효과를 기대할 수 있는 치료 기법으로 추천된다. 하지만 멘델슨 수기는 삼킴의 무호흡 시간을 증가시키게 되므로 호흡기 질환자나 호흡 패턴이 불안정한 환자에게는 금기될 수 있다. 인지와 기억력에 제한이 있는 환자에게 멘델슨 수기는 시도하는 데 어려움이 있다. 치료사에 으해 수동적으로 사용될 수 있으나 이러한 환자는 안전을 위해 음식의 재질이나 점도 혹은 음식덩이의 양을 조절하는 것과 같은 다른 보상전략을 사용하는 것이 추천된다. 노력삼킴은 삼키는 동안 혀 기저부를 인두벽으로 강하게 수축하고 후두를 상승시키는 방법으로 수정된 발살바 수기로 불리기도 한다. 환자에게는 "삼킬때 모든 근육을 동원하여 강하게 짜 주세요"라고 지시한다. 노력삼킴시 인두의 압력증가와 지속적인 기도폐쇄는 침습이나 흡인을 감소시키고 후두 덮개 계곡이나 조롱박오목에 남아 있는 잔여물을 최소화하여 흡의 가능성을 감소시킨다. 또한 구강과 인두의 압력을 증가시키고 압력을 유지하는 시간을 연자잇킨다. 노력삼킴은 주로 혀 기저부의 뒤쪽 당김이 저하된 환자나 삼키는 동안 인두 수축력이 감소된 환자에게 적용하면 효과적이다. 이는 보상기법으로 고안되었으나 반복해서 노력심캄을 시행하였을 때 목뿔위근육과 인두의 근육을 강화하고 후두의 움직임 및 혀 기저부와 인두 수축력을 강화하는 재활치료 효과가 있는 것으로 보고한다. 그러나 노력 삼킴 동안 후두 상승이 감소하고, 인두와 식도 분절의 이완이 불완전하게 나타나기도 한다. 또한 인두 수축 유발이 지연되고 코인두 역류가 나타나기도 하므로 환자에 따라 선택적으로 사용하도록 해야 한다. 노력 삼킴의 시행 순서는 소량의 음식이나 한 모금의 음료를 입에 넣고 환자가 음식을 삼킬 때 최대한 모든 근육을 사용하여 쥐어짜듯이 삼킬 수 있게 한다.