뇌병변으로 인한 삼킴장애의 임상적 특성(1)

휴식 상태에 있는 뇌졸중, 뇌 손상 환자의 얼굴을 관찰하면 얼굴이 축 처져 있거나 비대칭적인 얼굴 모양을 한 경우를 볼 수 있다. 저 긴장 상태일 때는 무표정하며 얼굴의 변화가 없게 되고, 웃을 때 비마비측 입꼬리가 올라가고 손상 측은 축 처진 비대칭적인 얼굴 모양을 나타낸다. 환자의 신경학적 상태에 따라, 마비는 한쪽 또는 양쪽으로 나타난다. 볼 근육의 긴장도가 떨어지면 바깥쪽 고랑에 음식 찌꺼기가 남게 된다. 정상적인 식사 과정에서 바깥쪽 고랑에 끼인 음식을 밖으로 꺼내기 위해서는 볼과 혀의 긴장도가 감소한 환자는 음식을 씹을 때 손상 측 볼을 깨물기도 한다. 반대로 얼굴과 구강 내의 긴장도가 과도하게 증가하면 입 벌리기, 저작하기, 음식 덩이를 형성하기 위한 혀의 움직임에 어려움이 생긴다. 구강의 감각이 저하되면 환자가 의식하지 못하는 상태에서 침을 흘리거나 음식을 흘리게 된다. 또한 음식을 씹을 때 입 안에 음식이 남아 있게 되고 마비 측의 혀나 볼을 깨물어 식사에 어려움을 느끼게 된다. 심한 경우 구강 및 물렁입천장, 인두의 감각 저하로 인해 삼킴반사가 일어나기 전에 음식이 혀 기저부를 미리 지나치는 미성숙 유출 상태가 나타나게 된다. 또한 혀의 감각 저하가 있는 경우에도 음식 덩이를 형성하는 도중에 음식이 인두로 진행하는 미성숙 유출이나 음식 덩이를 형성하기가 어려워 음식을 의도적으로 조금씩 나누어 삼키게 되는 증상이 나타나게 된다. 미각의 저하로 맛감각이 없을 때는 음식이 거칠거칠하게 느껴지는 이물감을 느끼게 되면 음식에 대한 흥미를 잃고 식사를 거부할 수도 있다. 구강 감각이 과도하게 증가하여 있을 경우에는 음식에 대해 거부반응이나 밀어내기 반사가 항진될 수 있다. 편측 입술 다물기 감소로 인해 음식을 삼키기 전, 삼키는 동안, 삼킨 후에 구강 밖으로 음식이 새어 나오게 된다. 입술은 음식을 삼키기 위해 씹는 동안 닫기를 유지하여 밖으로 음식이 새어 나오지 않게 하며 적절한 긴장도로 혀 위로 음식을 밀어주는 역할을 한다. 혀의 근력이 저하되어 음식을 모아주지 못하는 경우에도 앞니의 안쪽 고랑에 음식이 끼거나 입술 밖으로 나오게 된다. 혀는 신경에 의해 조절되며 매우 다양한 움직임을 나타낸다. 그러나 뇌졸중으로 인해 마비가 있는 경우 혀를 움직이려고 할 때 느리고 서툴게 움직이게 된다. 또는 경직에 의해 강하게 뒤 당김 될 수 있고, 근 긴장도 저하로 축 처져 있을 수 있다. 또한 떨림을 수반한 불수의적인 비 협응 움직임이 나타날 수도 있다. 혀의 손상은 단독으로 나타날 수도 있지만 구강 및 인두 근육의 손상과 동반되어 나타날 수 있으며 혀끝 올리기, 앞-뒤 또는 바깥쪽으로 움직이기가 어려워 음식을 구강 전체로 이동시키는 능력에 손상을 가져온다. 혀의 움직임이 제한되면, 입 안에서 음식을 효과적으로 조작하지 못하기 때문에 음식이 앞쪽이나 바깥쪽 고랑에 모이게 되고, 혀의 근력이 감소하면 혀 위나 물렁입천장, 단단입천장 등 입 안의 다양한 곳에 음식 찌꺼기가 남게 된다. 구강 준비 단계나 구강 단계에서 미성숙 유출 현상이 발생할 수도 있고 인두에 떨어진 음식 덩이의 조각은 열린 기도로 떨어지면서 후두로 침습되거나 흡인을 발생시킬 수 있다. 구강 내에서 자연스럽게 배출되는 침의 기능은 매우 중요하며 음식 덩이 형성을 돕는다. 뇌졸중으로 인한 삼킴장애 환자 중에는 증상 조절을 위하여 복용하는 여러 가지 약들 중에 입안을 마르게 하는 부작용을 일으키는 약들이 포함되어 있을 수 있다. 구강 안쪽이 건조해지면 음식을 씹기 어려워지며 음식만 아니라 분비물이나 가래가 입의 안쪽이나 바깥쪽 고랑, 혀 위에 쌓이게 되고 단단입천장과 물렁입천장에 찌꺼기가 딱딱하게 들러붙게 되어 삼킴을 더욱 어렵게 한다. 구강건조증이 있는 경우 특히 과자, 빵, 견과류, 분말 형태의 약을 삼킬 때 더욱 어려움을 보인다. 입이 자주 마르는 환자는 규칙적으로 수분을 섭취하게 하거나 카페인 섭취를 줄이는 것이 좋다. 씹을 수 없거나 아래턱의 정상적인 회전 동작이 어려워 씹지 못하는 환자에게는 식이가 제한될 수밖에 없으며 이것은 영양 문제와 음식을 먹는 즐거움을 잃게 하는 원인이 된다. 뇌졸중으로 인해 삼킴장애가 발생한 이후 경우에 따라 턱이 아래로 벌어지고 뒤당김되어 입이 벌어진 상태로 있을 수 있다. 따라서 환자는 침을 모으거나 삼키기 어려워지며 혀의 움직임 감소와 함께 삼킴과 관련된 문제가 악화한다. 일부 환자는 입을 벌리는데 어려움을 갖거나 비정상적인 깨물기 반사로 인해 입을 벌리기 어려울 정도로 꽉 물고 있는 경우도 있는데 환자의 입을 강제적으로 벌리다가 치아나 잇몸을 손상할 위험이 있으며 이러한 경우 적절한 구강위생이 불가능해진다. 인두 삼킴 과정에서 반사의 지연은 신경 손상이 있는 뇌졸중이나 뇌 손상 환자에게서 주로 발생한다고 보고되어 있다. 삼킴반사의 지연은 목뿔뼈의 앞쪽-위쪽으로의 움직임이 일어나기 전 음식 덩이의 머리 부분이 혀의 기저부를 지나 아래턱 밑으로 떨어질 때 나타나게 된다. 그러나 최근 연구에서는 삼킴반사의 시작이 개인에 따라 다양성을 보이는 것으로 보고된다. 또한 반사 지연의 정도에 대해 표준화되어 있지는 않으나, 2초 미만의 지연은 경도 지연, 2~5초는 중증도의 지연, 5초보다 지연되면 심각한 지연이라고 제안한다. 하지만 다양한 연구들에서 1초에서 1.5초를 기준시간으로 보는 경우가 많다. 인두의 삼킴 과정에서 삼킴 반사 지연을 보이는 환자는 열려있는 기도 내로 음식이 유입되어 흡인된다. 어떤 경우는 음식이 조롱박오목에 닿을 때까지 인두의 삼킴반사가 나타나자니 않는 경우도 있고 심각한 경우 인두의 삼킴반사가 전혀 나타나지 않을 수도 있다. 또한 뿌리 반사, 혀 내밀기 반사, 깨물기 반사와 같은 원시반사가 나타날 수 있으며 기도를 보호해 주는 역할을 하는 구역반사, 구개반사, 기침반사가 저하될 수 있다. 반대로 구역반사가 과도하게 증가하여 나타날 수도 있는데, 혀의 앞쪽 1/3을 못 미치는 지점에서 나타날 정도로 반사가 증가한 환자에게는 음식의 중량감이나 재질감이 구역반사를 유발하게 되므로 오히려 고형식이 삼킴을 방해할 수도 있다.